Pelayanan Rekam Medis

TUGAS ONLINE MANAJEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT

PELAYANAN REKAM MEDIS

Disusun oleh :

Nurul Hudayati

20160301105

MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FAKLUTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

206/2017

Pelayanan Rekam Medis

Dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) undang-undang praktik kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Republik Indonesia, 2004).

Rekam medis sebagai suatu sistem dimulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya (Gondodiputro, 2007).

JENIS DAN ISI REKAM MED1S

Menurut Permenkes Nomor 269 Tahun 2008

Pasal 2

(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.

(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Pasal 3

(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis:

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

j. ringkasan pulang (discharge summary);

k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c. identitas pengantar pasien;

d. tanggal dan waktu;

e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. diagnosis;

h. pengobatan dan/atau tindakan;

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:

a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;

b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan

c. identitas yang menemukan pasien;

(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Pasal 4

(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat o!eh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

(2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan

d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Informed Consent

Informed consent atau Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien (Permenkes 290, 2008)

Fungsi informed consent

1.      Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat.

2. Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat lain, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat lain menjadi tanggungjawab dokter.

Persetujuan :

Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan secara tertulis maupun lisan

Pasal 6 Permenkes 290 tahun 2008 Menyebutkan bahwa

Pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak menghapuskan tanggung gugat hukum dalm hal terbukti adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran yang mengakibatkan kerugian terhadap pasien

Yang berhak memberikan informasi kepada pasien atau memberikan penjelasan tentang tindakan kedokteran yang harus diberikan langsung  kepada pasien dan / atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta. Apabila pasien anak-anak atau tidak sadar maka penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar Sesuai permenkes 290 tahun 2008 pasal 10 yang berhak meberikan penjelasan adalah :

1.      Diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya.

2.      Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten.

3.      Tenaga kesehatan tertentu dapat membenatu memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya

4.      Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara lanngsung kepada pasien

Yang berhak memberikan persetujuan adalah kepada pasien yang kompeten atau keluarga terdekat.

Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-undangan atau telah / pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.

Yang tidak berhak adalah bukan anggota keluarga pasien atau permintaan khusus dari pasien untuk merahasiakan informasi medis kepada siapapun. Pasien yang tidak berhak adalah yang masih anak-anak, pasien yang terganggu kesadarannya, tidak mampu berkomunikasi secara wajar dan pasien yang mengalami retardasi mental atau riwayat penyakit mental.

Penjelasan Informasi yang garis disampaikan kepada pasien Mencakup :

1. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
2. Tujuan tindakan
3. Alternatif tindakan dan risikonya
4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5. Prognosis terhadap tindakan
6. Perkiraan biaya

Kelengkapan yang harus ada dalam informed consent?

1.      Tanda Tangan dan Nama Dokter dan Pasien

2.      Tanda Tangan dan Nama Wali/Keluarga dan Perawat Yang Mendampingi

3.      Identitas pasien pada umumnya antara lain nama pasien, nomor rekam medis, umur dan alamat.

4.      Diagnosa dan Tindakan

Penolakan Tindakan Kedokteran

-          Penolakan tindakan dapat dilakukan oleh pasien dan atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan

-          Penolakan harus dilakukan secara tertulis

Sanksi

Menurut Permenkes 290 tahun 2008

Pasal 21 :

Setiap dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana diatur dalam peratuturan menteri ini dapat dikenakan sanksi administratif mulai dari teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan Surat Ijin Praktek

Syarat Syah Inform Consent

a.       Voluntary ( suka rela, tanpa unsur paksaan)

b.      Unequivocal ( dengan jelas dan tegas)

c.       Conscious ( dengan kesadaran )

d.      Naturally ( sesuai kewajaran )

Voluntary maknanya bahwa pernyataan tersebut harus bebas dari tiga F, yaitu force (paksaan), fear ( rasa takut) dan fraud ( diperdaya).

Sedangkan Naturally maknanya sesuai kewajaran disertai iktikad baik, serta isinya tidak mengenai hal-hal yang dilarang oleh hukum. Oleh sebab itu tidak dibenarkan adanya kalimat yang menyatakan bahwa ....”pasien tidak berhak menuntut atau menggugat jika terjadi sesuatu yang merugikannya”.

REFERENSI

Permenkes 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis

Permenkes 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

Materi Kuliah Rekam Medis Ibu Lily Widjaja Amd.PK., SKM, MM